臺灣健保花費疾病前2名分別為慢性腎臟病及第二型糖尿病

由於透析每人每月花費遠遠高於糖尿病治療，前面多花一點點藥費，後面可以減少大大的透析花費，那應當是很划算的，這個道理健保委員們當然也了解。後面我會說明這4年來台灣糖尿病治療指引的改變，可以很清楚的看到政策態度的轉換。這兩年來，使用有證據可以證明延緩腎功能退化的藥物，幾乎已經很少遇到核刪了。

事實就是如此，今天我們每診斷一個糖尿病患，經常20年後腎臟科醫師就多一個病人。

最容易看出是不是有腎功能早期衰退的方式，是好好的追蹤糖尿病患的尿蛋白，已出現白蛋白尿的糖尿病患者，腎功能會以3倍速惡化。

從罹患糖尿病開始到出現白蛋白尿前的silent period，是治療糖尿病腎病變的關鍵期，而這一段”沉默期”時間長達10年以上 ，可惜這一段時間，除了使用會降尿蛋白的ACEI或ARB等血壓藥之外，在過去的20年，並沒有其他藥物提供給臨床醫師作為武器，延緩糖尿病患者出現蛋白尿的時程。但是從SGLT2i 問世之後，中間這一段巨大的真空，出現了改變。

2020年的調查發現，五成糖友未察覺自己出現尿蛋白，但是亡羊補牢、由未晚矣，現在的AUCR健保可以給付的篩檢頻率大幅增加，為病人好(也為自己好)，可以申請加入糖尿病及初期慢性腎臟病照護整合方案，考量到一年可以測2-4次的AUCR和得到收案照護費，等於一年一個病人多申請1000點到1500點，而且加入照護方案後，案件用E1申報，檢查核刪機率也大幅降低。

如前所述，造成慢性腎衰竭需透析的原因，第一名是糖尿病腎病變，第二名是高血壓，第三名是腎絲球腎炎。在基層日常工作中，如果我們做的夠好，可以讓腎友的數量減少六成以上。

好好地控制血糖，在SGLT2i 出現之前，是減少糖尿病患腎病變最主要的方式。這十年的證據告訴我們，合適的使用SGLTi ，可以延緩腎臟退化，以下簡述forxiga做的DAPA CKD study。

DAPA CKD 是涵蓋400間以上的醫學中心，收案4304人的randomize control trail。比較值得強調的是 DAPA CKD的收案涵蓋沒有糖尿病的患者，收案病人 2/3有糖尿病， 1/3非糖尿病患，但有其他原因造成的蛋白尿。 這些病人都有因為蛋白尿使用足夠劑量的ACEI 或ARB，本試驗的primary outcome 是(1)腎功能衰退超過50% (2)進入末期腎病變(3) 因腎臟或心臟造成的死亡事件。

實驗追蹤了2.4年，因為forxiga對減緩腎功能衰退收效明顯，因而提早結束研究。

已經有蛋白尿的人，每年eGFR衰退的速度會是3.59ml/min/1.73m2， 但是有用Forxiga 的人， eGFR衰退的速度降為1.67ml/min/1.73m2 ，腎臟衰退速度是沒有使用的人的一半不到。

上面這張是最喜歡這一張簡報，甚至我印出來放在診間給病人看。當然嚴格的研究不是這樣做的，延緩腎功能衰退的速度絕對不是簡單的加減可以計算出來^^ 但是這樣的理解方式對非醫療專業的患者們更加直觀。我們做了這麼多努力， 就是希望患者不要真的走入非透析不可的人生暮年，而SGLT2i 的出現，理論上可以將糖尿病腎病變的患者腎臟餘命增加11(forxiga)-13(canaglu)年，當然腎功能還是會隨年紀而退化，這是無法改變的，但我們可以改變腎功能退化的速度。一顆小小的藥物，為人生增加了10年以上不用透析的時間，這給了許多已經開始出現微量尿蛋白的中年糖友無限的可能， 許多糖友對7.5-8的糖化血色素已經無感，用糖化血色素小於7%這個目標 ，常常不會讓他們更願意增加口服藥量，但是多數看過這一張圖的患者，大都毫不猶豫地願意讓我增加藥物。控制糖尿病最重要的目的之一，是要減少併發症產生，患者自己其實都是很清楚。

有一段時間我更喜歡用JARDIANCE ，雖然FORXIGA在台灣有先行者優勢， 但是EMPA-REG做出來的結果實在是相當有說服力，不過自從FORXIGA在EGFR<30%不需停藥，可持續使用至透析前的適應症出現之後，我開立FORXIGA的頻率有升高，不用時時注意eGFR ，對新陳代謝科醫師來說真的是一大福音。

糖尿病治療指引也因為SGLT2i的各種好處證據越來越多，而做出改變。2018年時，學會和健保規定希望HbA1c>8.5%起始治療才可以併用兩種以上的藥物，HbA1c 8.5%以下的患者，仍然需要metformin治療一段時間血糖仍未達標，才可以加上第二種藥物。

但僅僅兩年過去，隨著早期控制血糖和用藥保護糖尿病患心臟腎臟功能的證據越來越多，2020年已經把可以併用兩種以上的藥物的標準降至HbA1c>7.5%。我確實從新的治療指引出來之後，就常常給診斷時HbA1c>7.5%的患者使用SGLT2i或DPP-4 加上metfromin的複方，目前為止不要說核刪了，連爭審都沒有遇到。

使用複方的另外一個好處是，複方藥物對糖化血色素的降幅通常>1.5-2% ，所以一個糖化血色素7.5-8%的患者，一開始使用複方藥物，通常三個月後血糖控制就會達標。當然，未來糖化血色素還是可能會慢慢又從6.X%爬到7.0%，但是如果血糖控制目標設定為7.0%，大概還容許兩到三年不必調整藥物，大大節省我們看診時和病人解釋的時間，提升看診效率。

一個糖尿病患者， 一開始來HbA1c>7.5%， 好好的解釋衛教過後，開上一天一次的xigduo(forxiga和metformin合併的複方錠劑)，以xigduo的設計， metformin 1000mg 加上forxiga 10mg，這樣理論上可以降糖化血色素2%或以上，只要病人好好吃藥，糖化血色素從8.5%降到7.0%，幾乎是板上丁丁的事，何況糖化血色素7.5-8%的病人，他們真的輕輕鬆鬆就可以把糖化血色素降到6.0-6.5%， 只用一顆藥，不會低血糖，又有保護腎臟和心臟的證據，糖化血色素的降幅更是明顯，病人滿意度當然很高。想想其他還在用舊的治療觀念，總是給病人早晚兩顆500 mg的metformin，一天四顆藥， 讓病人總是吃藥吃到很煩的， 或是用SU類藥物，讓病人很容易餓，甚至遭遇低血糖的，誰會在糖尿病治療這一塊的口碑會比較好，這應該是不言自明了。