這是2021年內分泌學會的學術演講, 台大的蔡醫師講得非常清楚易懂, 趁我還沒忘記前寫下來, 給自己看也給跟我一樣重視小朋友身高發育的家長一起看。
過去五十年因為營養條件變好的關係, 平均身高有明顯上升, 在40年前, 台灣平均身高男生是163公分, 女生149.5公分, 到2016年統計時, 男生已經長高到172公分, 女生159公分. 由於現在人重視發展的關係, 小兒科常常會有父母憂心忡忡地帶著小孩來求診, 主訴就是「長不高」。今天這一場演講就是要來教大家怎麼作生長評估。
我們在不同時期的身高發育和不同的荷爾蒙及因素有關: 嬰兒時期的生長和營養及thyroid hormone (甲狀腺素)有最密切的關係. Prepubertal (幼稚園到青春期前)的生長發育和生長激素及IGF-1(insulin-like growth factor-1)最相關 這個時期雖不是生長發育的高速期, 但一年也應該要長4~5公分, 如果一年長不到4公分, 可能就要再做一些進一步的評估, 這部分我們等一下會再講。到pubertal(青春期)時, 促進身高生長的因子是生長激素(GH, growth hormone)和 sex hormones (性荷爾蒙, 男生是睪固酮, 女生是黃體素和動情素), 這時候會有生長衝刺期, 一年可以長到10公分以上。
我們的身高發展和四個因素最高度相關, 分別是基因 (genetic potential) 營養(nutrition) 荷爾蒙 (hormone) 和心理社會因素(psychosocial)。
其中generic potential 佔身高發展70%以上的重要性, 幾乎可以說是決定性的因素, 畢竟我們在做最終身高預測時, 就是抓爸爸媽媽的身高來計算的。
再來是hormone, 這也是我們今天上課的重點. 和生長發育相關的荷爾蒙有甲狀腺素、生長激素、性荷爾蒙和腎上腺激素。先來了解一下生長激素. 生長激素是由腦下垂體分泌, 作用到肝臟使肝臟分泌IGF-1(insulin-like growth factor-1), IGF-1會在分泌到全身使長骨生長.
但是生長激素在體內分泌是屬於脈衝性的, 有時候抽血抽到很低不一定代表真的有問題(可能剛好抽在分泌量谷底的時候), 而IGF-1和IGF-1的結合蛋白 IGFBP-3不會有peak(分泌高峰) 和 trough(分泌谷底) 的問題, 分泌量相對恆定, 所以更適合用來作生長評估的實驗室檢查項目。
終於要開始講述short stature(身材矮小)的評估了, short stature其實是有定義的: 身高在同年齡性別的族群中在兩個標準差以外, 或是小於PR3 (生長曲線在百分之三以下). Growth Retardation (生長遲滯): 每年長高不到4公分或是生長曲線向下交叉 (從15百分位落到3百分位). 先提綱挈領的講一下, 身材矮小通常和基因有關, 但生長遲滯多是病理性的。
一個身材矮小的患者來就診, 要怎麼做評估呢? 在病史詢問上, 我們要注意出生史、家族史(如果患者父母青春期的時間有一方有比較晚, constitutional growth delay的可能性會更高) 用藥史，最重要的是要有longitudinal growth data( 縱向的生長紀錄,也就是寶寶手冊的生長曲線及學齡時學校記錄的生長曲線)，理學檢查主要就是看看外觀有沒有異常? 是不是有罕病的可能性? 也可以問問有沒有近期發生的壓力性或創傷性事件, 這也有可能會影響生長(換了新老師作業太多寫不完每天都很晚才睡一樣可能會長不高……etc……)
驗血要包含這些項目, 尤其是要驗IGF-1, 投影片上再次強調隨機的抽生長激素是沒有診斷意義的! 最後也是相當重要的一項: 要評估骨齡。
骨齡的評估是一門大學問, 楊醫師講得很清楚，但可惜我記不起來。 骨齡評估通常內科的內分泌專科是不會的，與其到小兒內分泌科再重做一輪檢查, 我個人更傾向於一開始就把病人轉過去, 讓小朋友的爸爸媽媽得到更正確的資訊, 也算對得起看診所花的時間和掛號費了。
下面這一張投影片是身材矮小常見的原因, 好多, 有興趣的可以仔細看過一遍。
身材矮小最常見的因素: 家族性身材矮小! 剛剛說了基因佔了最終身高百分之七十以上的決定性, 如果爸爸媽媽的身高都在10%以下,小孩想要長到高人一等, 確實比較困難. 家族性身材矮小的特色就是父母都不高, 小孩也是所有檢查都正常, 那就會落入這個診斷, 最終的預估身高也不會是高的。
第二常見身材矮小的因素是constitutional growth delay , 這種也沒有大問題, 他可能生長曲線一直都落後, 也許一直在百分之三甚至百分之三以下, 可是在青春期前一直貼著生長曲線發展, 也沒有越離越遠(每年還是有長到4公分以上), 除此之外, 骨齡也比實際年齡要小, 也比較晚出現第二性徵(13足歲以後才稍有發育),因為比較晚進入青春期生長衝刺的時候, 這群孩子在國小高年級和國中初期 (五到八年級)身高會和同儕越差越多, 會有很大的壓力, 但最終成人時的預期身高會是正常的。
用圖表來看: 最下面的實線是基因問題產生的身材矮小, 可能在胎兒時期就出現intrauterine growth retardation (IUGR), 從一開始就在3%以下, 之後也離生長曲線越來越遠. 第二條虛線是屬於家族性身材矮小, 第三條線是constitutional growth delay, 一直都偏慢, 到10-13歲時甚至和常態分佈越差越多, 但一旦在13歲之後進入青春期, 生長曲線陡然向上, 最後的身高是不會和平均身高差距太多的. 最上面那條虛線就是 Growth Retardation , 會下降而且和其他條生長曲線corss over ，這種是醫師最不喜歡的曲線，因為通常是病理性(有另外的疾病造成生長遲滯)的。
而在病理性的原因中, growth hormone deficiency是最常見的因素, 在生長激素缺乏的病人中可以看到以下幾個診斷特徵: (1) 身材矮小合併生長遲滯 (一年身高增長小於4公分) (2)IGF-1 抽血濃度很低 (3) 骨齡落後兩個標準差。
要診斷growth hormone deficiency光靠抽血看到生長激素很低是不夠的，需要做生長激素誘發測試( growth hormone provocation test )。
最常用的是前兩項，因為這些檢查已經是屬於非常專業的範疇, 我就把投影片放上來就好了。
需要注意的是這些誘發測試的偽陽性(false positive rate)並不低, 所以在做的時候最好挑兩項以上做, 比較不容易受到偽陽性的干擾, 可以得到正確的結果。
至於造成GH deficiency的原因有哪些呢? 台大有做過分析, 大家可以參考一下。
最後講一下人造的生長激素(recombinant growth hormone)這個藥. 生長激素問世也30~40年了, 真的是growth hormone deficiency 的病患, 打完生長激素後的第1年可長高十多公分, 平均比沒打的時候多長9cm以上(沒打之前不是完全不會長高, 但多在一年四公分以下, 所以才會被家長發現帶來做檢查), 確實有很大的差別。
生長激素的使用有多年歷史了, 但仍不是一個完全沒有副作用的藥物, 常見的副作用請見投影片, 致癌機率上升是相當重要且駭人的副作用之一,如果不是真的 GH deficiency, 單純只是想要孩子長高,其實是不建議使用。
蔡文友教授是之前台大小兒內分泌科的權威, 也是兒童醫療貢獻獎的得主. 他在得到兒童醫療貢獻獎的時候感言是這麼說的: 希望我們的下一代, 能夠避免不必要的治療, 健康快樂的成長!
身為內分泌科醫師, 同時下診之後也只是一個普通的媽媽, 我萬分同意這句話!