雖然是盡量精減了，但還是寫了兩千字，有機會看能不能真的做成一份漂亮的slide。

我常常說，糖尿病的治療就是很簡單的數學題，目標是糖化血色素7%，一種降血糖藥降糖化血色素0.5-1%或是1-1.5%，所以就是看目標值罹患者現在的血糖值多少，再看看要用多少藥去降血糖。

打個比方，患者糖化血色素9.5%，目標糖化血色素7%，要降糖化血色素2.5%，因為一種口服降血糖藥可以降糖化血色素0.5-1%或是1-1.5%，一種藥物只能把糖化血色素從9.5%降到8%，所以至少要用到兩種藥物。再舉個例子，患者糖化血色素8%，目標糖化血色素7%，因為只要降糖化血色素1%，所以只需用一種可以降糖化血色素1-1.5%的藥物，這樣就夠了。

再看一次AACE guideline的建議，第一線藥物是metformin，用到1000mg可以降糖化血色素0.5-1%，用到 2000mg可以降糖化血色素1-1.5%，所以若是把目標訂在7%，一開始糖化血色素在7.5-8%的糖尿病患者，又沒有禁忌症，就用metformin一種藥物單方治療就可以了。

第二線用藥就有很多選擇，GLP-1類似物、SGLT-2抑制劑這兩種是學會建議優先考慮的， DPP-4抑制劑、 α-葡萄糖苷酶抑制劑、Sulfonylurea(SU)磺醯尿素類、 TZD 、Glinide類也是可以第二線考慮使用的口服藥物。我們在藥物上的使用還是照著健保的給付條件走，雖然GLP-1類似物是AACE guideline建議優先使用的第一線藥物，但是在真實世界中，一個月要花費3600元以上的藥物，一旦被核刪，那可還真是件超級可怕的事情，所以這裡我們就不提了。

我建議的第二線用藥是SGLT-2抑制劑，metformin加上SGLT-2抑制劑合併使用，可以降糖化血色素1.5-2.5%了，因此一開始糖化血色素在8-9%的糖尿病患者，又沒有禁忌症，就用metformin加上SGLT-2抑制劑兩種藥物一起使用，通常3個月後重驗糖化血色素，可以到7%的目標，如果初診斷糖化血色素在9-10%的糖尿病患者，併用metformin加上SGLT-2抑制劑，搭配飲食控制和運動的衛教，也有”一半”可以降到糖化血色素7%的目標。

糖化血色素在8-9%的糖尿病患者，也可以考慮metformin加上DPP-4抑制劑合併使用，但要注意DDP-4抑制劑和SGLT-2抑制劑比起來，降血糖效果稍微弱了些，所以這個組合可以降糖化血色素1.5-2%，如果一位病友糖化血色素原先是10%，在metformin加上DPP-4抑制劑合併使用後，糖化血色素降到6.8%，請一定要大力讚揚患者在飲食控制和運動習慣改變上的付出，因為metformin加上DPP-4抑制劑併用頂多讓他糖化血色素降到7.5-8%，這位病友額外降下來的血糖，是生活習慣改變帶來的效果。換句話說，糖化血色素9-10%的初診斷糖尿病患，我個人還是比較推薦metformin加上SGLT-2抑制劑併用的處方，這樣他們第一次回診時，達到糖化血色素小於等於7%的機會比較大。

另外一種在台灣也很常見的處方是metformin併用Sulfonylurea(SU)磺醯尿素類，Sulfonylurea類的藥物雖然是AACE Guideline列在需要謹慎使用的第二線口服降血糖藥物，因為SU類藥物有較高的低血糖風險，可以SU類藥物降糖化血色素可以達1到1.5%，算是效果較強的降血糖藥物，長期使用安全性高，也幾乎沒有特殊併發症的發生，更重要的是價格相當便宜，而且上市時間久，許多五十歲左右或以上的醫師也對這一類藥物相當熟悉，以上種種優勢，讓SU類的口服降血糖藥仍然經常在基層診所開立。metformin併用Sulfonylurea(SU)類的處方可以降糖化血色素2-3%甚至更多，如果要採用這個處方，我會建議初始的糖化血色素最好在9%、甚至9.5%以上再考慮開立，而且低血糖衛教一定要講，並且要重複示教，確定患者真的理解低血糖症狀也知道如何處理，才讓他們離開診間。

糖化血色素初期在10%以上的患者，理論上可以搭配metformin 合併SGLT-2抑制劑和DDP-4抑制劑三種處方一起使用，可以降糖化血色素可以達2.5到3%，又不太會有低血糖風險，但是目前健保規定”不能夠”在糖尿病診斷一開始就將這三種藥物(metformin +SGLT-2抑制劑+DDP-4抑制劑) 合併處方，雖然新陳代謝科醫師並不認同這樣的規範，但截至2020年3月這項口服降血糖藥物健保給付規定仍然沒有修改，如果之後放寬規定，會是糖尿病患者的一大福音，相信也會是台灣糖尿病治療的重大進展。

如果糖化血色素初診斷在10%以上的患者，另外變通的藥物開立方式是: metformin 合併SGLT-2抑制劑/DPP-4抑制劑兩者擇一，再加上TZD三種口服藥一起使用。這個組合可以降糖化血色素3%以上，但也不會增加額外的低血糖風險，比較需要注意的是 (1)藥費仍然較高，一天大概要40元以上 (2) TZD 會有體液鬱積以及水腫的副作用，還會增加體重 (3) TZD 有許多致癌、致心臟病的舊聞，現在雖然已經平反，但若有患者問起，仍要費一番口舌說明澄清一下。

如果對TZD使用還是有很大的疑慮，或者是有把健保每日藥費降到40元以下的需求，也可以考慮用 metformin+DPP-4 inhibitor+ SU 或是metformin+SGLT-2 inhibitor+ SU的組合，一樣可以降糖化血色素3%以上，而且藥物費用較低，產生特殊副作用的機會也小，但因為有使用Sulfonylurea(SU)磺醯尿素類，低血糖風險會較高，一定也要搭配合宜的低血糖衛教。

糖化血色素初診在10%以上的患者，另外一個考慮的是推薦他們使用基礎胰島素，當然，把這群血糖一開始就比較難控制的患者，轉介到新陳代謝科，也是一個我們很歡迎而且永遠正確的決定 ^^

快速再總結一下:

(1)糖化血色素在7.5-8%的糖尿病患者，又沒有禁忌症，就用metformin單方治療就可以

(2)糖化血色素在8-9%的糖尿病患者，可以考慮metformin加上SGLT-2 inhibitor或metformin加上DDP-4 inhibitor 兩種處方擇一使用

(3)糖化血色素在9-10%的糖尿病患者，建議優先考慮併用metformin加上SGLT-2抑制劑

(4)糖化血色素在9%甚至9.5%以上的糖尿病患者，也可斟酌使用metformin併用Sulfonylurea(SU)類的處方，但此種口服降血糖藥物組合的低血糖風險較高，一定要搭配合宜的低血糖衛教

(5)糖化血色素初診斷在10%以上的患者可以考慮用

metformin+DPP-4 inhibitor+TZD

metformin+SGLT-2 inhibitor+TZD

metformin+DPP-4 inhibitor+ SU

metformin+SGLT-2 inhibitor+ SU

以上四種組合選擇一種開立，但要注意這些處方可能衍生的副作用

(TZD:體液鬱積   SU:低血糖)

(6)把糖尿病患者轉介到新陳代謝科永遠是對的