高血脂、高血糖跟高血壓，可說是難兄難弟 ; 這三個疾病，造就了心臟跟腦血管疾病，長期位居十大死因排行榜前段班。根據統計，台灣的高血脂患者高達400萬人，遠比糖尿病患還要多！

若沒有特別抽血檢查，大部分的患者幾乎無法得知血液中的血脂指數(總膽固醇、低密度膽固醇、高密度膽固醇、三酸甘油脂)，更不可能進一步積極控制。

但已經知道有高血脂症(主要是高膽固醇血症)的患者，即便有規則追蹤及服用藥物，全台的血脂達標率仍差強人意。但是在108年二月健保給付規定有放寬之後，我想我們的數據一定會再更進步的!

台灣在108年2月已經有更改治療高血脂 (主要是處理低密度膽固醇) 的藥物治療給付規範，這是經過修正後，去年出來的規定，和之前相比，以新陳代謝科醫師的角度而言，最大的不同有二: (1)不用在給藥前有3-6個月的非藥物治療，只要是糖尿病病友，低密度膽固醇有高就可以立刻給藥 (2) 起始藥物治療的低密度膽固醇值從130mg/dl 放寬到 100mg/dl ，這對之前低密度膽固醇在101-129mg/dl之間的糖友有很大的意義。

2019的ESC/EAS guideline 是我很喜歡的一版降血脂治療指引，在這裡用幾張圖片分享給大家。

首先要把人(病人)分成四個族群: low risk/moderate risk/high risk/ very high risk ，這四群人低密度膽固醇的治療目標是不一樣的。絕大多數出現在新陳代謝科門診的至少是 moderate risk (小於35歲的T1DM 病人或糖尿病史小於10年且年紀不到50歲的T2DM患者)

有一部分是High risk

Very high risk 的病人會因為不同的問題分布在不同科，神經內科 心臟科 腎臟科 還有新陳代謝科都是他們可能會造訪的門診。

這張圖表清楚的說明每個族群需要控制的標準在哪

這個表格是我最喜歡的表格，簡單明瞭而且容易遵循。總而言之，所有低密度膽固醇沒有達標的人，都要優先接受合適的statin藥物治療，如果用了statin還沒達到治療目標，請加大statin的劑量到中或高強度/或至少加到病人最大的耐受劑量，在使用高強度statin仍未達標的患者，才考慮加上第二種降低密度膽固醇的處方，通常是 ezetimibe (<– 這個部分大大影響我個人的處方的習慣，之前喜歡用複方達到降LDL達50%的目標，如果照治療指引，之後要先用atorvastatin 40-80mg/rosuvastatin 20-40mg/ pitavastatin 4mg 之後 ，膽固醇仍未達標， 才會用上ezetimibe) 。如果已經併用statin以及ezetimibe 仍未達到低密度膽固醇治療目標，再視情況使用PCSK-9 inhibitor 。

好好的控制低密度膽固醇到底有甚麼好處?? 這可以用剛發表的 ISCHEMIA trail 來說明:  ISCHEMIA trail 是一項NHLBI 資助的試驗，比較了在中重度心血管疾病患者治療上，一開始採用較侵入性的治療方式或僅僅用statin將低密度膽固醇降到70mg/dl以下保守治療，對這些心血管疾病患者的預後到底有怎樣的影響。所有的試驗者都有接受二級預防，包括生活方式改善和statin藥物治療。被隨機分配到侵入性的治療的試驗者，都有常規接受心導管檢查，然後通過經皮冠狀動脈介入術（PCI ，透過心導管做氣球擴張術或在冠狀動脈置放支架）或冠狀動脈繞道手術（ CABG ）進行血管重建，這一組接受積極侵入性治療的組別在下圖中是紅色那一組。而僅僅採用statin保守治療的是藍色那一組。而兩組試驗者不管有沒有接受侵入性治療，都有使用statin將低密度膽固醇降到70mg/dl以下。

最終兩組患者的LDL控制最後都有在70mg/dl以下，而且他們都有好好用藥，一百顆藥裡面有按時吃到七十顆以上，做trail 嘛，有很多研究助理關心和追蹤，所以順從率相當好呢!! 真實世界當然不是這樣子的(嘆氣~~)

最後的結論出來，可真是跌破大家的眼鏡!! ISCHEMIA trail 的保守治療組和積極治療組 ，在後續第二次心血管事件的發生率和死亡率上，沒有明顯差異!!  單純的藥物治療，在預防心血管事件的發生和死亡竟然有和用心導管置放支架甚至冠狀動脈繞道手術有著不相上下的功效，這對醫師和患者絕對都是一大福音。對於中重度心血管疾病患者的治療方式上，

ISCHEMIA trail 的結論是: 對穩定的冠狀動脈疾病患者，和最佳藥物治療相比，心導管或手術的介入治療並未減少心血管死亡、心肌梗塞再發作等主次要臨床終點事件(primary and secondary outcome)。而 ISCHEMIA trail 的次分析結果再進一步表明，對穩定性冠狀動脈疾病，在有限的時間（4年）內， 無論患者功能性的缺血嚴重性​​如何、無論患者解剖病變範圍、程度如何， “介入治療+ 最佳內科治療” 並不優於單獨的“最佳內科治療 (指單純statin使用將低密度膽固醇盡量降低)”。

低密度膽固醇的控制，需根據不同風險因子，設定不同的目標。按時服用藥物，對一些患者或許有難度，為什麼呢？因為「吃藥」並不是他(她)的剛性需求。身為醫療人員，或許可以教育患者以下的概念：「把身體當作本金，每天按時吃藥，就能夠讓健康生利息 ; 本金加上每日的複利累積，許多年之後，重視自己健康的人，將比不在乎的人更為富有」。

希望這篇文章，可以讓更多的醫師(包括我自己) ，說服患者達到 treatment goal。

最後非常謝謝台中榮總的王俊興醫師精彩的演講和無私的提供Slide給我使用，沒有學長的課，就沒有這篇文章。