糖尿病的口服藥在用藥衛教上比胰島素簡單，但因為口服藥的種類繁多，所以處方的選擇上比胰島素要複雜，以下幾篇文章盡量給需要的各位作為開立糖尿病藥物的指南。
下面表列的是AACE guideline，在美國，除了糖尿病學會（以下縮寫ADA）針對糖尿病發佈治療的建議指引外，美國臨床內分泌學會/美國內分泌學院（以下縮寫AACE/ACE）也會針對糖尿病發布治療指引。雖然新陳代謝科專科醫師比較常閱讀ADA guideline，但是AACE guideline對於糖尿病口服藥物的選擇有明確的參考流程，所以在這裡，我們用AACE guideline 來解釋糖尿病口服藥的種類和選擇建議。
第一線用藥為雙胍類
大多數的糖尿病學會，針對糖尿病藥物的選擇方式，都建議以病人個別狀況做考量，訂定優先順序。不過因為藥物穩定性和效果以及費用的考量，絕大多數的治療指引，也都對第一線的糖尿病口服藥物有做出建議。台灣的糖尿病學會也根據AACE guideline 修訂了第2型糖尿病藥物治療指引，除了基本的健康生活型態的飲食和運動外，第一線的藥物應優先使用metformin（雙胍類）至最大耐受劑量來控制血糖。metformin 最大劑量通常是一天2000mg，體重比較重的人可以考慮用到2500mg(不過我很少這麼用)，這種藥物通常是做成500mg一顆，所以常見的開立方式就是一天2次，一次服用1~2顆。
Metformin可降低肝臟的肝糖新生、降低腸道對葡萄糖的吸收、並可提高周邊組織對葡萄糖的利用，從而改善患者的胰島素敏感性。因為metformin這樣的特色，Metformin可以降糖化血色素達到1到1.5%，算是效果較強的降血糖藥物，但是又幾乎不會有低血糖風險。再加上metformin 從1957年就被合成出來，有足夠的使用經驗，安全性和效果被充分證實之外，又沒有專利的問題，因此價格低廉，因此在大多數國家，目前都列為糖尿病的第一線用藥。
最常見的副作用是腸胃道不舒服， 大概15-30%的人會遇到，噁心、想吐、脹氣、便祕、拉肚子、輕微腸絞痛、消化不良……這些我都有聽患者抱怨過，但是不嚴重，幾乎沒遇過有人因為這些不舒服受不了到要掛急診的。這些藥物造成的腸胃道副作用，隨著用藥時間愈長及減少劑量 可以改善，除非有過敏、慢性腎病變（腎絲球過濾率低於30ml/min/1.73m2）、副作用無法忍受，或是用到每天2000mg的劑量仍無法理想控制血糖時，可以加上其他種類的降血糖藥物。
使用metformin最大的風險是在腎功能較差的人，有導致「乳酸中毒」的風險，乳酸中毒是metformin罕見而嚴重的不良反應，雖然機率極低（約十萬分之三），卻有一半的患者因此死亡。所以在開立時，建議要嚴守治療指引的標準: 男性肌酐酸在1.5mg/dl 、女性肌酐酸在1.4mg/dl以下才能使用。值得一提的是，metformin這種口服降血糖藥物，懷孕第二期和第三期的孕婦是可以使用的，糖尿病前期(血糖偏高但是還不到糖尿病程度)的人也可以服用，有預防糖尿病的效果。在向患者解釋的時候可以強調這一點，會讓糖友的疑慮減少，也會增加用藥的順從性。
使用metformin最大的風險是在腎功能較差的人，有導致「乳酸中毒」的風險，乳酸中毒是metformin罕見而嚴重的不良反應，雖然機率極低（約十萬分之三），卻有一半的患者因此死亡。所以在開立時，建議要嚴守治療指引的標準: 男性肌酐酸在1.5mg/dl 、女性肌酐酸在1.4mg/dl以下才能使用。值得一提的是，metformin這種口服降血糖藥物，懷孕第二期和第三期的孕婦是可以使用的，糖尿病前期(血糖偏高但是還不到糖尿病程度)的人也可以服用，有預防糖尿病的效果。在向患者解釋的時候可以強調這一點，會讓糖友的疑慮減少，也會增加用藥的順從性。
第二線用藥有選擇空間
GLP-1類似物 (綠色底線，表示學會建議優先考慮)人體內的腸泌素（GLP-1）有三種作用，一種是在食物進到腸子後，會提醒身體「你吃飽了」，降低食欲，再來會讓腸胃蠕動變慢、減少飢餓感，最重要的，是它可以直接保護心臟，因為它可以抑制鈣離子釋放，避免傷害心臟，也能防止動脈硬化。
對於糖尿病患者來說，心血管疾病是最危險的疾病，而GLP-1類似物達到「減肥、保護心臟」的兩種功效，同時又不會有太大的副作用。GLP-1抑制食慾的做法跟減肥藥不同，減肥藥是抑制中樞神經的食慾，但GLP-1是用內分泌本身的機制，去告訴身體「自己不需要吃這麼多」，只要遵照「不餓不要吃，餓了才可以吃」的原則，體重都可以降下來。目前觀察到比較需要注意的副作用，只有容易因為腸胃蠕動慢造成膽結石。而GLP-1最常見的副作用一樣是腸胃道不舒服， 一半以上的人會遇到，噁心、想吐、脹氣都是很常聽到的，而且這一類的腸胃副作用，吃越多食物時會越明顯，所以副作用較明顯的患者，有時候攝取食物的量也會因此減少更多，因而藥物的效果也會更好。當身體習慣吃較少食物之後，體重會減輕，血糖、血脂、血壓自然會下降，其他慢性病藥物也因此有機會可以減量，對患者來說是個福音。另一個GLP-1的特色是降飯後血糖的幅度比降飯前血糖顯著，如果是飯後血糖特別難控制的糖友，更適合考慮使用GLP-1。GLP-1類似物的低劑量作用於降血糖，但是高劑量的GLP-1類似物是FDA通過可以用於減重的藥物，換句話說，GLP-1類似物並非只有糖尿病患者可以使用，肥胖的人用來減肥也是可以的。GLP-1類似物可以降糖化血色素達到1到1.5%，算是效果較強的降血糖藥物，但是又幾乎不會有低血糖風險，這是另外一個GLP-1類似物的重要優點。
講了這麼多優點，應該會讓很多人躍躍欲試，但很可惜，GLP-1有兩個缺點，非常巨大且無法忽略的缺點，使的在台灣GLP-1的使用相對受限，這兩個缺點 (1) 它是針劑、要用打的 (2) 費用很貴，一個月健保藥費通常在三千元以上。就因為如此，目前還是以新陳代謝科專科和看糖尿病經驗豐富的醫師比較常開立。
SGLT-2抑制劑 (綠色底線，表示學會建議優先考慮)SGLT2抑制劑也是常見的糖尿病藥物，目前有做成口服的藥物，SGLT2抑制劑可以降低心衰竭住院的風險，同時減少心肌梗塞等心血管不良的事件，更重要的是可以減少45％的腎臟病變風險，可以說是一種降糖、顧腎又護心的藥物。我們的腎臟在製造尿液的時候，會重新吸收初期腎臟過濾液中的營養物質，包括糖分、蛋白質、電解質等等，剩下胺基酸分解後的尿素氮和尿酸和其他廢物再排出，而這個藥物是抑制腎小管對葡萄糖的「回收」，等於強迫吃下去的糖排出體外，體重自然而然就降下來了。但缺點是，強迫糖排出去，很可能造成泌尿道的發炎，所以有用藥時一定要鼓勵患者多喝水，最好一天可以喝到2000cc以上，可以讓尿中的糖濃度沒那麼高，泌尿道感染的風險就會降低了。SGLT2抑制劑這一類的藥物，幾乎沒有低血糖風險，一天服用一次，每天約可排出約60-80公克的葡萄糖，所以SGLT2抑制劑單獨使用或併用其他降血糖藥物都可以減輕體重，大約一年可以減少體重1.6kg~3.2kg。
其他大多數的降血糖藥物都與胰島素作用相關，SGLT2抑制劑的作用機轉與胰臟β細胞的功能、胰島素分泌以及胰島素抗性皆沒有相關，所以單獨使用這種藥或與其他的降血糖藥物併用，都有良好的降血糖效果，約可以降低糖化血色素0.8至1.0%，且不會因胰臟分泌功能衰退而影響藥效，另外一個藥物的特色是降飯後血糖的幅度比降飯前血糖顯著，如果是飯後血糖高的糖友，更適合使用SGLT2抑制劑。
GLP-1類似物 (綠色底線，表示學會建議優先考慮)人體內的腸泌素（GLP-1）有三種作用，一種是在食物進到腸子後，會提醒身體「你吃飽了」，降低食欲，再來會讓腸胃蠕動變慢、減少飢餓感，最重要的，是它可以直接保護心臟，因為它可以抑制鈣離子釋放，避免傷害心臟，也能防止動脈硬化。
對於糖尿病患者來說，心血管疾病是最危險的疾病，而GLP-1類似物達到「減肥、保護心臟」的兩種功效，同時又不會有太大的副作用。GLP-1抑制食慾的做法跟減肥藥不同，減肥藥是抑制中樞神經的食慾，但GLP-1是用內分泌本身的機制，去告訴身體「自己不需要吃這麼多」，只要遵照「不餓不要吃，餓了才可以吃」的原則，體重都可以降下來。目前觀察到比較需要注意的副作用，只有容易因為腸胃蠕動慢造成膽結石。而GLP-1最常見的副作用一樣是腸胃道不舒服， 一半以上的人會遇到，噁心、想吐、脹氣都是很常聽到的，而且這一類的腸胃副作用，吃越多食物時會越明顯，所以副作用較明顯的患者，有時候攝取食物的量也會因此減少更多，因而藥物的效果也會更好。當身體習慣吃較少食物之後，體重會減輕，血糖、血脂、血壓自然會下降，其他慢性病藥物也因此有機會可以減量，對患者來說是個福音。另一個GLP-1的特色是降飯後血糖的幅度比降飯前血糖顯著，如果是飯後血糖特別難控制的糖友，更適合考慮使用GLP-1。GLP-1類似物的低劑量作用於降血糖，但是高劑量的GLP-1類似物是FDA通過可以用於減重的藥物，換句話說，GLP-1類似物並非只有糖尿病患者可以使用，肥胖的人用來減肥也是可以的。GLP-1類似物可以降糖化血色素達到1到1.5%，算是效果較強的降血糖藥物，但是又幾乎不會有低血糖風險，這是另外一個GLP-1類似物的重要優點。講了這麼多優點，應該會讓很多人躍躍欲試，但很可惜，GLP-1有兩個缺點，非常巨大且無法忽略的缺點，使的在台灣GLP-1的使用相對受限，這兩個缺點 (1) 它是針劑、要用打的 (2) 費用很貴，一個月健保藥費通常在三千元以上。就因為如此，目前還是以新陳代謝科專科和看糖尿病經驗豐富的醫師比較常開立。SGLT-2抑制劑 (綠色底線，表示學會建議優先考慮)SGLT2抑制劑也是常見的糖尿病藥物，目前有做成口服的藥物，SGLT2抑制劑可以降低心衰竭住院的風險，同時減少心肌梗塞等心血管不良的事件，更重要的是可以減少45％的腎臟病變風險，可以說是一種降糖、顧腎又護心的藥物。我們的腎臟在製造尿液的時候，會重新吸收初期腎臟過濾液中的營養物質，包括糖分、蛋白質、電解質等等，剩下胺基酸分解後的尿素氮和尿酸和其他廢物再排出，而這個藥物是抑制腎小管對葡萄糖的「回收」，等於強迫吃下去的糖排出體外，體重自然而然就降下來了。但缺點是，強迫糖排出去，很可能造成泌尿道的發炎，所以有用藥時一定要鼓勵患者多喝水，最好一天可以喝到2000cc以上，可以讓尿中的糖濃度沒那麼高，泌尿道感染的風險就會降低了。SGLT2抑制劑這一類的藥物，幾乎沒有低血糖風險，一天服用一次，每天約可排出約60-80公克的葡萄糖，所以SGLT2抑制劑單獨使用或併用其他降血糖藥物都可以減輕體重，大約一年可以減少體重1.6kg~3.2kg。其他大多數的降血糖藥物都與胰島素作用相關，SGLT2抑制劑的作用機轉與胰臟β細胞的功能、胰島素分泌以及胰島素抗性皆沒有相關，所以單獨使用這種藥或與其他的降血糖藥物併用，都有良好的降血糖效果，約可以降低糖化血色素0.8至1.0%，且不會因胰臟分泌功能衰退而影響藥效，另外一個藥物的特色是降飯後血糖的幅度比降飯前血糖顯著，如果是飯後血糖高的糖友，更適合使用SGLT2抑制劑。目前SGLT2抑制劑是很常使用的第二線藥物，在治療指引上比另外一個常用的口服降血糖藥物DPP-4抑制劑還要更推薦糖尿病患和metformin併用，在藥商的努力下(?)，SGLT2抑制劑的開立量也有和DPP-4抑制劑平分秋色的趨勢，隨著使用的經驗也越來越多，安全性高的這個部分也一再被臨床醫師推薦，沒有太多糖尿病患治療經驗的醫療從業人員，同樣可以放心處方。
DPP-4抑制劑
DPP-4抑制劑是在SGLT2抑制劑出來之前最被廣泛使用的新一代口服藥，這一類藥物的機制，也跟腸泌素有關，但跟GLP-1促進劑不同，我們簡單解釋一下: DPP-4是一種酵素，在體內負責代謝GLP-1，讓GLP-1去活化，達到身體的平衡；只是當食慾過盛、導致肥胖，就可以用DPP-4抑制劑阻斷DPP-4的作用，讓GLP-1在身體中的濃度升高，也讓GLP-1作用的時間比較長，藉而達到控制血糖的效果。
不過DPP-4抑制劑讓GLP-1(腸泌素)的濃度只會增加2~4倍，但GLP-1類似物可以增加8~10倍，所以GLP-1類似物的降血糖效果還是比較好的。上面提過GLP-1類似物可以降糖化血色素達到1到1.5%，DPP-4抑制劑就只能降糖化血色素達到0.5到1%而已。另外DPP-4抑制劑在使用時，對於腎臟功能不佳的人，有些處方是需要調整劑量的。
雖然DPP-4抑制劑並沒有在AACE guideline建議中的第二線藥物優先考量中，但這類藥物一天服用一次，幾乎沒有低血糖風險，其他的副作用或服用後的身體不適也非常少見，由於安全性相對其他藥物來的高，衛教又簡單(其實老實說是不太需要做用藥的衛教以及藥物安全性提醒)， 因此在台灣還是相當頻繁被使用的藥物。目前DPP-4抑制劑是台灣僅次於metformin， 糖尿病口服藥開立量第二大的藥種，沒有太多糖尿病患治療經驗的醫療從業人員，同樣可以放心處方。
α-葡萄糖苷酶抑制劑
α-葡萄糖苷酶抑制劑 ( α-glucosidase inhibitor)算是口服降血糖藥中的老藥了，這類降血糖藥物已經被廣泛研究，延緩葡萄糖在腸道的吸收，用來控制餐後血糖並達到降低血糖效果。這一類的成分可以在糖尿病前期的人處方以預防高血糖進展到糖尿病，針對老年糖尿病患不需要做劑量上的調整，另外，也可用在有肝功能不全或者輕度至中度腎功能不全患者。不過 α-glucosidase inhibitor 雖然會延遲腸道對碳水化合物的吸收，但是碳水化合物的總吸收量並不會改變，所以降體重的效果並不明顯。
α-glucosidase inhibitor類的藥物，主要是降飯後血糖，因為作用於延遲腸道對碳水化合物的吸收，需要照餐次服用，常常會一天要吃到三次，一次一到兩顆，但降糖化血色素的效果只有0.5到1%而已，在降血糖口服藥物百家爭鳴的時代，不管是醫師還是患者都會覺得一天3次、總共要吃3-6顆的口服藥CP值沒那麼高，更惱人的是，藥物主要作用在腸胃道，所以脹氣、拉肚子、輕微腸絞痛、消化不良都是很常見的副作用，而且有一部分的糖友使用後會一直放屁，造成生活上很多的尷尬不便，所以即便α-glucosidase inhibitor是低血糖風險不高的藥物，但是現在也慢慢的離開降血糖藥物的主流市場了。
不過DPP-4抑制劑讓GLP-1(腸泌素)的濃度只會增加2~4倍，但GLP-1類似物可以增加8~10倍，所以GLP-1類似物的降血糖效果還是比較好的。上面提過GLP-1類似物可以降糖化血色素達到1到1.5%，DPP-4抑制劑就只能降糖化血色素達到0.5到1%而已。另外DPP-4抑制劑在使用時，對於腎臟功能不佳的人，有些處方是需要調整劑量的。雖然DPP-4抑制劑並沒有在AACE guideline建議中的第二線藥物優先考量中，但這類藥物一天服用一次，幾乎沒有低血糖風險，其他的副作用或服用後的身體不適也非常少見，由於安全性相對其他藥物來的高，衛教又簡單(其實老實說是不太需要做用藥的衛教以及藥物安全性提醒)， 因此在台灣還是相當頻繁被使用的藥物。目前DPP-4抑制劑是台灣僅次於metformin， 糖尿病口服藥開立量第二大的藥種，沒有太多糖尿病患治療經驗的醫療從業人員，同樣可以放心處方。
α-葡萄糖苷酶抑制劑α-葡萄糖苷酶抑制劑 ( α-glucosidase inhibitor)算是口服降血糖藥中的老藥了，這類降血糖藥物已經被廣泛研究，延緩葡萄糖在腸道的吸收，用來控制餐後血糖並達到降低血糖效果。這一類的成分可以在糖尿病前期的人處方以預防高血糖進展到糖尿病，針對老年糖尿病患不需要做劑量上的調整，另外，也可用在有肝功能不全或者輕度至中度腎功能不全患者。不過 α-glucosidase inhibitor 雖然會延遲腸道對碳水化合物的吸收，但是碳水化合物的總吸收量並不會改變，所以降體重的效果並不明顯。
α-glucosidase inhibitor類的藥物，主要是降飯後血糖，因為作用於延遲腸道對碳水化合物的吸收，需要照餐次服用，常常會一天要吃到三次，一次一到兩顆，但降糖化血色素的效果只有0.5到1%而已，在降血糖口服藥物百家爭鳴的時代，不管是醫師還是患者都會覺得一天3次、總共要吃3-6顆的口服藥CP值沒那麼高，更惱人的是，藥物主要作用在腸胃道，所以脹氣、拉肚子、輕微腸絞痛、消化不良都是很常見的副作用，而且有一部分的糖友使用後會一直放屁，造成生活上很多的尷尬不便，所以即便α-glucosidase inhibitor是低血糖風險不高的藥物，但是現在也慢慢的離開降血糖藥物的主流市場了。