用幾個之前治療過的患者，讓各位熟悉一下基礎胰島素的初步開立方式和劑量調整的步驟。
首先是case1 賴先生，是因為體重減輕來就診的，由於符合多吃多喝多尿及體重減輕的典型症狀，幫他量了一下血糖，不意外的，很高…….當天下午量到509mg/dl，於是做了全套的衛教，並且與患者達成共識之後，就開始基礎胰島素的治療了。由於體重是70公斤左右，所以我們以體重乘以0.2去給第一劑的長效胰島素14單位，賴先生第二天還不太敢自己打針及調整胰島素劑量，所以他又來了一趟，第二天量到的血糖是438mg/dl，雖不是空腹血糖但仍然相當高，所以直接再加基礎胰島素4單位到18單位，第三天之後賴先生就都自己驗空腹血糖，然後回到診所和衛教師討論劑量，再自己打胰島素。我們一樣請他空腹血糖200mg/dl以上就基礎胰島素加4單位，空腹血糖131-199mg/dl的話基礎胰島素加2單位，賴先生的胰島素後來最高加到28單位，在開始打胰島素7天後，空腹血糖就到目標值80-130mg/dl了。
後來打28單位的基礎胰島素一段時間後，空腹血糖有時會低於100mg/dl ，因此開始照治療指引的建議減少胰島素劑量，最後胰島素只用8單位就可以控制糖化血色素在6.5%以下，賴先生非常滿意。
第二位是余先生，也是因為體重減輕來就診的，一樣符合多吃多喝多尿及體重減輕的典型症狀，所以就量了血糖，也是280mg/dl很高。因為余先生的體重是81公斤，我們一樣用體重乘以0.2去給第一劑的長效胰島素16單位，不過各位可以發現余先生的長效胰島素調的比賴先生慢，因為余先生他只先在家量空腹血糖，還不太敢自己加胰島素劑量，都是衛教師電訪時才被建議加量的(之前診所規定打胰島素患者要在打第一次胰島素的3天後、7天後、14天後和一個月後電話追蹤糖友的情況，換句話說第一次打胰島素的患者，我們團隊會在一個月內電訪四次，讓糖友可以放心的開始胰島素施打)。衛教同仁一樣請余先生空腹血糖200mg/dl以上就基礎胰島素加4單位，所以12/1電訪和12/6電訪時，各加胰島素劑量4單位，之後維持基礎胰島素22單位好一段時間。
隔年1/6早上，余先生從控糖的APP(智抗糖)上傳空腹血糖給衛教師，是86mg/dl，衛教師覺得可以考慮稍微減一點胰島素劑量了，和醫師討論後，我們從APP中傳訊息給余先生，請余先生減2單位胰島素到20單位，並持續追蹤他的空腹血糖。余先生除了在用藥控糖很積極外，他對生活習慣和飲食也做了大幅的調整，自從診斷糖尿病之後，他每天步行10-20公里，除非天候狀況不佳，不然從沒間斷，非常非常不容易，也給了診所其他糖友很大的激勵。
之後余先生血糖又有一次低於90mg/dl，所以我們請他先停用口服降血糖藥，再來一段時間也有依據他的空腹血糖值作胰島素減量，但後來空腹血糖仍然很好、甚至太好了，以至於在3/29有一次的低血糖狀況發生，因此我們一口氣減了4單位的基礎胰島素，之後余先生一直使用12單位的基礎胰島素而且持續飲食運動控制血糖。
從余先生這個case可以看到 (1)即使基礎胰島素加量的速度比較慢，絕大多數的糖尿病患者還是可以在一個月內達到空腹血糖80-130mg/dl的目標 (2) 善用一些專業的免費軟體，除了方便患者記錄血糖及飲食外，還可以讓患者和衛教團隊做更即時的聯繫 (3)所有的糖尿病患者在空腹血糖達標後仍然不能鬆懈，一樣要維持測血糖的習慣，才能持續知道血糖控制的狀況，更重要的是可以知道胰島素要減量的時機，避免嚴重低血糖的發生 (4) 除了藥物之外，飲食調整和增加運動量還是應該要一再的鼓勵和強調。
第三位是廖伯伯，仍然是因為體重減輕所以才發現糖尿病的，不過廖伯伯和前面兩位比較不一樣的是，他量到空腹血糖229mg/dl之後就跑掉了!跑掉了!!跑掉了!!! 過了一個星期之後，因為感冒回來診所看診，又再一次量到血糖衝破400mg/dl大關，廖伯伯堅持是因為感冒糖漿太甜才會這樣，一樣不讓我們做進一步的衛教，當然也不肯打胰島素，直到又過了一星期，感冒好了，但飯後血糖還是在350mg/dl以上，經過我們好說歹說以及廖太太威脅之後，才開始基礎胰島素的施打。
廖伯伯的體重是65.5公斤，我們一樣用體重乘以0.2去給第一劑的長效胰島素14單位，又由於廖伯伯是心不甘情不願的開始糖尿病治療，所以我們電訪的特別勤快，幾乎每2-3天就打去他家跟他請安問好搏感情，因而他胰島素加量的速度也是飛快，6/4開始打長效胰島素14單位，6/12就加到24單位了，在6/19時空腹血糖就到118mg/dl ，已經在空腹血糖目標範圍中了。
廖伯伯最特別的地方，是他24單位的基礎胰島素打了很久，都沒有需要減量，和我們常遇到的狀況比較不同，但是他的糖化血色素也控制得還不錯就是了。
廖伯伯是我們在臨床上很常遇到的情況，一開始不能接受自己血糖高，聽到要治療就逃跑，後來又不願接受胰島素，說破嘴皮才願意”先打一針看看”，但是他也和大多數我們常見的患者一樣，好好的講、一再的說、連他的家人朋友一起說服之後，可以變成一個順從性高，也願意遵照醫囑的患者。從廖伯伯這個case中，想要告訴大家的是: 胰島素治療，對糖友來說也是「百聞不如一見」，很多糖友聽了關於胰島素的各種鬼故事(真的是鬼故事，好多都超誇張的)，對胰島素有很多先入為主的壞印象，除了一再的口頭說服之外，或許可以在需要時(血糖300mg/dl以上)，加一次的實際施打的處方( stat novorapid or apidra SC injection )，2-6單位其實都是很小的劑量，非常的安全，也可以讓糖友親身體驗皮下注射的感覺，親眼見到打完速效胰島素之後血糖立竿見影的下降。這一招效果不錯，大概有八成以上本來對胰島素非常排斥的患者，在被醫師和衛教團隊半哄半騙(?)的皮下注射3-5次之後，就可以接受自己回去打胰島素了。現在的胰島素筆針便於攜帶、使用又簡單，只要您和您的糖尿病患者願意跨出第一步，後面自然而然就會水到渠成。
糖尿病是慢性病，年紀越大越容易得到，很多糖友也都在60歲以上，更需要耐心和愛心，好好的勸說他們控制飲食和按時服藥，提出三個臨床上實際的案例，希望讓有需要的您，在治療的解釋上有所本，可以對患者有更多的說服力。如果您對調整胰島素的技巧還有疑問，或想知道這樣調整胰島素的立論基礎，歡迎參考寫給需要的你(3) 怎麼調整胰島素？
本篇謝謝王欽耀醫師和王欽耀診所的衛教團隊 提供資料，王醫師不是新陳代謝科醫師，但治療糖尿病患者的經驗和對糖尿病衛教的熱誠，讓我在基層診所服務期間獲益良多。只要有意願，每位醫療從業人員和糖尿病的病友專家，都可以成為其他糖友控糖路上的貴人，這是我看糖尿病近十年來，覺得超級重要、也非常想要分享給大家的心得。