意外險保住院費用、有殘廢保險金、若不幸死亡還獲得500萬的理賠，以我40歲女性、職業等級一的，一年只要繳五千多塊，如果是40歲女性去保500萬的定期壽險，一年大概都要繳一萬多塊了，意外險為什麼這麼便宜???

保險法第131條有敘述:「意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者」，法條載明了意外傷害成立於「非疾病」、「外來性」與「突發性」三要件同時存在。更深一層的說，意外險也只會理賠”意外事故”造成的醫療、殘廢或是死亡。而如何認定是否屬於意外? 保險法第131條已經明確的告訴我們了。

非疾病應該不用再刻意說明，「外來」是指來自身體以外的事件肇因；「突發」表示忽然發生、無預警、無法預防的特性；意外險僅理賠「外來、突發、非疾病導致」造成的醫療、殘廢或是死亡。發生意外事故常常並非單一原因造成，例如在浴室跌倒，家人發現時已經死亡且頭部有血跡，那麼意外險該理賠嗎？站在家屬的立場，都會直接看結果，既然都有外傷了，自然會認為死亡是「意外跌倒」所致。但站在保險公司的立場，會先懷疑是因為疾病發作(如腦中風、突發性心律不整甚至心肌梗塞……等等)，才導致嚴重的跌倒傷害事故，所以要求病理解剖釐清死因，否則不予理賠。可想而知這種狀況下，雙方當然會產生巨大的意見分歧，家屬覺得保險公司收錢的時候很爽快、理賠的時候卻一再刁難，保險公司則是一律回答依法行政、謝謝指教，有問題上法院再說。

確實，保險評議中心指出「事故原因認定」，一直在保險理賠爭議中占相當大的比例，幾乎年年都在前三名。在新聞中也不時會看到有遺屬悲憤指控保險公司「人都死了，一家老小頓失依靠，但保險公司偏偏就是不理賠」!! 可是保險公司在理賠意外險時，真的這麼不講理、沒良心嗎?

數據會說話喔~~ 根據衛福部在2016年的統計資料中，全台有兩成的人是死於猝死，但在猝死患者中，有75%是因心律不整或其他心臟問題引起。事實上，猝死在死亡證明通常會認定為心臟衰竭/心肌梗塞或心律不整等心因性因素，屬於疾病死亡，不在意外險保障範圍之內，死的意外不等於死於意外，負責的保險業務員通常在交付保險單時，還會再提醒保戶這些事，以免因為認知的差距過大，而在未來產生各種糾紛。

值得一提的是，現代的文明病越來越多，被保險人身體本來就帶有慢性疾病，又發生意外事故，這種時候要怎麼認定是不是意外呢? 在有爭議的情況下，要做事故是否為意外的界定，法院通常會採用「主力近因原則」，假如導致被保險人死亡或受傷的主要原因有兩個以上，而且原因之間有因果關係又未中斷時，則最先發生且造成一連串事故發生的原因，就是所謂被保險人死亡或受傷的「主力近因」。

我們舉兩個例子來解釋一下: 無特殊病史的某甲因為車禍腦出血住院治療，但取出血塊後意識沒有完全恢復，在加護病房和普通病房中多次出出入入，最後因肺炎導致敗血症多重器官衰竭而死亡。在這個例子中，某甲死亡的「主力近因」是車禍，意外險必須理賠。某乙是五十多歲卡車司機，長期抽煙並有糖尿病，某天開車途中車子撞擊高速公路護欄，翻落邊坡，救護人員到場時，某乙已明顯死亡，但事後法醫解剖發現某乙有心肌梗塞發作，不能排除是心臟不適才造成自撞護欄，這時若法院認定是心臟不適在前因而造成車禍事故，某乙死亡的主力近因就是心肌梗塞，那意外險就不予理賠。(以下照片為示意圖，非當事人)

即便大家都已經對意外險承保的事故是「非疾病所引起的突發外來事故」這點有所認知，還是會發生許多爭議，例如激烈運動導致中暑或熱衰竭、登山出現嚴重高山症、運動賽事當天特別冷而有跑者跑到一半中風，這類事故究竟是意外，或是參與者身體狀況(疾病)所導致？去年高以翔錄影途中猝死的新聞相信很多人都還記憶猶新，壽險公司理賠主管事後表示，「以高以翔的案例來看，要啟動意外險理賠，恐怕有爭議存在」。引發心因性猝死的原因，可能是疾病，也可能是意外，雖然節目開拍當天氣溫低、空氣品質差，都是引發心因性猝死的潛在因子，「但當天，同個場地同個時間，同樣在從事激烈運動的人，不只高以翔，但其他人都沒有發生事故，所以恐怕很難斷定是『外在因素』所致。」

除了在極限運動中倒下的理賠決定存在很大的模糊空間外，先前也有民眾因為泡湯「泡太久」導致心肺功能衰竭，但最後法院判決意外險不必裡賠。而前述提到的高山症，法院曾經也有案例判定屬於非意外，保險公司不用理賠的。

保了意外險當然就會得到意外險應有的保障，但意外險絕對不是單純理賠「非預期/出乎意料/無法預期」的傷害或死亡，再強調一次保險法第131條:「意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者」 。魔鬼藏在細節裡，需要非疾病、外來、突發這三項要件同時成立，才能很明確認定屬於意外事故，才有在意外險的承保範圍內。需要手術/住院/門診理賠的，請保醫療險，擔心因疾病或傷殘失去工作能力的，請保失能險，要在自己身後給家人足夠保障的，還是要選擇足額的壽險。

保險，不是有保就好，保好保對比保險費繳的多更重要!!